CORONER. Près d’un an après la mort de Pierrette Bourassa, décédée le 30 décembre 2022, à la suite de complications multifactorielles secondaires à deux chutes, le coroner Yvon Garneau émet quatre recommandations, dont deux impliquant le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec (CIUSSS MCQ).
Pierrette Bourassa était une Drummondvilloise âgée de 77 ans avant de trouver la paix éternelle. Elle a été victime de deux mauvaises chutes. La première a eu lieu le 22 novembre 2022 dans sa chambre de résidence pour aînés (RPA), la Résidence du Quartier. L’autre chute est survenue le 16 décembre suivant dans sa chambre de l’unité de courte durée en gériatrie, à l’hôpital Sainte-Croix.
C’est à la suite de ce deuxième incident que la santé de la dame s’est considérablement dégradée. Elle a eu recours à plusieurs soins. Cependant, elle a mal toléré les traitements. Mme Bourassa est donc devenue de plus en plus malade. Elle a aussi subi quelques fractures à travers ses chutes. C’est finalement le 30 décembre 2022 que la septuagénaire a rendu l’âme.
La première recommandation du coroner s’adresse à la Résidence du Quartier, lieu de la première chute, puisque Mme Bourassa n’a été transportée à l’hôpital Sainte-Croix que le lendemain de l’incident. Après sa chute, la dame a contacté le Soutien à domicile (SAD) à deux reprises, mais n’a jamais eu de retour, selon le rapport du coroner. Une consultation auprès de la direction des soins infirmiers de la RPA indique qu’une évaluation sera faite le lendemain matin, le 23 novembre, vu que les premières observations font état d’aucune urgence médicale.
Une fois ce matin arrivé, une infirmière du CLSC serait passée voir Mme Bourassa, mais aucune autre communication directe ou compte-rendu n’a été fait auprès du personnel de la RPA. Ce n’est que plus tard dans la journée qu’une infirmière du SAD est venue l’évaluer pour ensuite décider de l’envoyer à l’hôpital.
«Il y a eu du cafouillage! La dame tombe et manifestement elle a mal. Sa situation se dégrade le lendemain. En soirée, une infirmière s’est rendu compte qu’il y avait eu un message vocal le matin ou la veille. Ça s’est avéré un appel important, car Mme Bourassa avait appelé l’ambulance», explique Yvon Garneau, qui est coroner et ancien avocat.
De plus, selon les informations qu’il a obtenues auprès d’une infirmière lors de son investigation, de la douleur était constatée à la simple palpation. Le lendemain de l’incident, il y a eu une augmentation de la douleur et elle a déclaré à ses proches le besoin de se rendre aux urgences.
Le directeur général de la Résidence du Quartier, Ludovic Gauthier, se défend en entrevue avec L’Express que la dame n’a pas ressenti de douleur lors de sa chute et que les blessures étaient bénignes. Il croit davantage que c’est la deuxième chute qui aura été fatale pour elle.
M. Garneau propose donc à ce que la Résidence de Quartier révise la qualité de l’acte professionnel quant à la prise en charge et le suivi de Mme Bourassa et de prendre des mesures appropriées afin d’éviter qu’une telle situation ne se reproduise (long délai avant son hospitalisation).
La deuxième recommandation du coroner Garneau s’adresse à l’Ordre des infirmières auxiliaires du Québec, afin qu’il révise la qualité de l’acte professionnel dont a bénéficié Pierrette Bourassa, notamment le 23 novembre 2022 et, le cas échéant, de mettre en place des mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances.
«Il y avait un manque de collaboration entre le service de soin à domicile, le service de soutien infirmier et le service d’infirmerie de la résidence», estime le coroner, tenant à préciser qu’il ne blâme personne, mais bien à établir les faits.
Les deux autres recommandations émises par le professionnel sont proposées aux employés du CIUSSS MCQ. L’une fait appel à la révision des mécanismes de partage d’information entre les divers intervenants au dossier d’un patient afin de s’assurer que tous les éléments nécessaires aux soins soient connus des différents membres du personnel impliqué.
«On s’est rendu compte que dans plusieurs résidences, les notes qu’on retrouve dans un CLSC, par exemple, ne sont pas les mêmes que celles qu’on retrouve dans une résidence de personne aînée. Dans le cas de Mme Bourassa, on a découvert qu’il y avait des contradictions dans les notes d’une infirmière rattachée aux services de soins à domicile par rapport à celle d’une autre infirmière œuvrant à la Résidence du Quartier. Ce n’étaient pas les mêmes faits qui s’adressaient pourtant pour la même personne. On veut améliorer les notes qui doivent circuler d’un service à l’autre», assure-t-il.
La dernière recommandation concerne l’importance de documenter rigoureusement les dossiers des patients.
«Je propose à ce qu’on insiste plus sur les notes médicales pour savoir ce qui se passe avec les patients et leur évolution. Ça nous aiderait aussi à connaître les personnes qui sont plus à risque de chute ou de blessure. Dans le cas de Mme Bourassa, il y avait une grande lacune au niveau des notes. Ça a pris une journée et demie avant qu’elle soit traitée à l’hôpital», explique ce dernier.
Il ajoute : «C’est triste, car cette dame a souffert énormément avant sa mort.»
Analyse
Selon M. Garneau, Pierrette Bourassa avait un historique médical qui comprenait la dénutrition et l’ostéoporose. Elle était considérée autonome dans ses activités quotidiennes et avait l’assistance d’un déambulateur. Elle n’avait pas d’atteinte significative au niveau cognitif.
Ludovic Gauthier, pour sa part, croit que la dénutrition de la dame a été un facteur dans la mort de Mme Bourassa.
«Elle ne mangeait pratiquement pas. Elle était très maigre et était donc plus à risque de se blesser lors d’une chute», affirme ce dernier.
La Résidence du Quartier et le CLSC ont récemment eu des discussions pour mettre à jour des procédures. Le CIUSSS MCQ, de son coté, est toujours dans sa période de 90 jours dont il dispose pour présenter au bureau du coroner un plan d’action avec de nouvelles procédures.
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