Une erreur de médication contribue au décès d’une octogénaire

Caroline Lepage
Une erreur de médication contribue au décès d’une octogénaire
Le Centre d’hébergement Frederick-George-Heriot de Drummondville accueille plus de 330 résidents. (Photo : Archives L'Express)

INVESTIGATION. Une erreur de médication qui a accéléré le décès d’une résidente en fin de vie au Centre d’hébergement Frédérick-Georges-Heriot a forcé le resserrement de l’encadrement du personnel soignant.

Le 11 mars 2022, une résidente de 81 ans au Centre d’hébergement Frédérick-Georges-Heriot, Anne-Alice Lemaire, a été retrouvée au sol à côté du lit de sa compagne de chambre, décrit le coroner Yvon Garneau dans un récent rapport d’investigation.

Atteinte du syndrome de chute et d’un trouble neurocognitif majeur, l’octogénaire qui était en fin de vie recevait des médicaments antidouleurs pour soulager ses souffrances.

Un mois plus tard, soit le 13 avril dernier, Mme Lemaire est décédée après avoir reçu une surdose accidentelle de médicaments.

Une infirmière-auxiliaire lui a donné cinq fois la dose de Versed et environ deux fois la dose de Dilaudid prescrites, ce qui a accéléré son décès.

Selon le coroner Garneau, Mme Lemaire est décédée à cause des complications médicales secondaires à une probable fracture de la hanche survenue à la suite d’une chute. Or, il relève que sa mort est aussi attribuable à une erreur d’inattention du personnel.

«En résumé, l’infirmière-auxiliaire a confondu les milligrammes (mg) et les millilitres (mL)», explique le coroner, dans son rapport.

La direction corrige le tir

À la suite de cet incident, la direction du Soutien et développement des pratiques professionnelles en soins infirmiers et d’assistance et de la prévention des infections a émis des recommandations. Des actions ont été entreprises auprès du personnel soignant pour corriger le tir, que ce soit en matière de lecture, formation et rappel sur l’administration des médicaments.

Par exemple, de nouvelles capsules en lien avec la double vérification indépendante (DVI) sont présentement en cours de réalisation.

«Des mesures spécifiques ont été prises et seront mises en pratique afin que cette situation ne se reproduise plus jamais. C’est pourquoi je ne reformulerai pas de recommandations dans ce rapport», communique M. Garneau.

 

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