Rapport du coroner sur le décès de Clément René : six recommandations

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Par Jean-Pierre Boisvert
Rapport du coroner sur le décès de Clément René : six recommandations
Yvon Garneau (Photo : Archives)

INVESTIGATION. Dans son rapport sur le décès de Clément René à l’Hôpital Sainte-Croix, le coroner Yvon Garneau formule une demi-douzaine de recommandations visant à éviter des manquements dans les soins à prodiguer aux patients qui font usage régulier d’appareils respiratoires, comme le BiPAP, utilisés notamment dans des cas d’apnée du sommeil.

Le 24 juillet 2018, vers 19 h 10, référé par son médecin de famille, Clément René, 67 ans, est arrivé aux urgences, fiévreux, tachycarde et dyspnéique. Il a aussitôt été mis sous soluté antibiotiques avant d’être transféré à l’unité de médecine générale.

Selon le récit du coroner, à 21 h 50, l’usager est admis à sa chambre avec un diagnostic de fièvre sur SLA (sclérose latérale amyotrophique). À ce moment, l’infirmière auxiliaire demande à l’assistante infirmière: «Qui donc va s’occuper de l’installation de l’appareil de ventilation que doit porter M. René (BiPAP)?» Et, pour toute réponse, on lui dit que ce sont les inhalothérapeutes qui s’en chargent. Malgré cela, aucun appel n’est fait aux inhalothérapeutes de la part de ces deux dernières intervenantes; la conjointe venait de leur offrir de l’installer elle-même (elle le fait chaque soir), proposition qui est restée sans effet.

Entre 23 h et minuit, M. René confie à une préposée aux bénéficiaires (PAB) qu’il attend toujours que son BiPAP soit mis en place par l’inhalothérapeute. Cette PAB transmet aussitôt l’information (la demande du patient) à l’infirmier responsable.

À minuit trente, la PAB s’est rendue au chevet de M. René qui rappelle qu’il attend l’installation du BiPAP par l’inhalothérapeute. La PAB, encore une fois, transmet cette information (demande du patient) à l’infirmière en précisant que l’usager attend l’installation de l’appareil par ce spécialiste des ventilations.

À 1 h 40, un appel est fait à l’inhalothérapeute afin que le tout soit installé. À 1 h 50, l’inhalothérapeute est arrivé au chevet de M. René. À 1 h 52, l’inhalothérapeute a alarmé tout le personnel (équipe soignante) à l’aide d’une cloche d’appel parce qu’elle vient de constater que M. René ne respire plus. Aucune manœuvre de réanimation n’est faite à cause du niveau de soins 2 (correction de toute détérioration jugée réversible par des moyens proportionnels avec restriction pour certains traitements – ce qui signifie que le patient avait manifesté librement et clairement aux proches de ne pas s’acharner thérapeutiquement en cas d’arrêt respiratoire).

Le coroner Garneau souligne que, s’agissant du BiPAP, «l’utilisation de ces appareils est de plus en plus fréquente. Une des particularités est que le médecin spécialiste prescrit et ajuste les paramètres du BiPAP et, m’a-t-on fait remarquer chez les médecins, aucun document n’est remis au patient. Donc, à l’arrivée de ce dernier à l’hôpital, les médecins en charge et tout le personnel soignant se trouvent dans l’impossibilité de valider si l’appareil est en bon état de fonctionnement. C’est là l’une des raisons qui m’incite à interpeller l’ensemble des médecins».

Sa conclusion est M. René est décédé probablement des suites d’une asphyxie reliée à l’absence d’un dispositif de pression respiratoire positive BiPAP. «Il s’agit d’un décès accidentel».

En conséquence, le rapport du coroner recommande à l’Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec de prendre connaissance du présent rapport et de le diffuser par la suite à tous ses membres. Il recommande à l’ordre des infirmières et infirmiers du Québec ainsi qu’à l’ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec d’évaluer la qualité des soins infirmiers prodigués à M. René les 24 et 25 juillet 2018 à l’Hôpital Sainte-Croix. Il recommande au Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens CIUSSS MCQ de revoir le dossier de M. René afin de prendre les actions appropriées, de confier immédiatement la gestion de la totalité des appareils respiratoires chez les patients oxygénodépendants aux inhalothérapeutes et que les appels d’assistance de la part des clients hospitalisés soient relayés de façon compétente lorsqu’il s’agit d’appareils de type BiPAP.

 

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